그곳엔 시스템이 있었다. by 서동재

그곳엔 시스템이 있었다.

서동재 · <주간리워커> editor

2023/11/13

설리 허드슨강의 기적이라는 영화가 있습니다. 2009년 있었던 실화를 바탕으로 한 이 영화는 항공기(US 에어웨이즈 1549편)가 이륙 직후 고도가 충분히 상승하지 않은 상황에서 새떼와 충돌(버드스트라이크)하게 되고, 양쪽 엔진을 모두 잃게 되면서 시작합니다. 추락위기 직전 설리 기장은 어떻게든 방법을 찾아야합니다. 다시 활주로로 돌아갈 것인가?, 허드슨 강에 수상착륙할 것인가? 주어진 시간은 208초 입니다.

많은 사고들은 몇 가지 공통점이 있다고 합니다. 초기에 작은 실패들을 감지하지 못하고 안이하게 상황을 인식합니다. 그리고 사건이 터지면 상투적인 방식으로 대응하죠. 전문가를 존중하기보다 권력자를 추종하는 모습을 보입니다. ‘고신뢰조직(HRO, High Reliability Organization)’ 이라는 개념이 있습니다. 미국 역사상 최악의 사고 중 하나인 스리마일섬 원전사고를 조사하면서 찰스 페로 교수가 최초로 제시한 개념인데 (이 개념은 현재 항공관제시스템, 항공모함, 철도, 원자력발전소, 병원응급실, 소방서, 비행기운항, 사고조사팀 같은 조직에 다양하게 적용되고 있습니다.) 칼 와익 교수가 <신뢰받는 조직의 안전...