To err is human… 문제는 개인이 아닌 시스템의 문제 조제 실수를 한 약사를 탓하는 분위기는 약제부서 내에 아주 만연해있다. 그 사람은 왜 그런 실수를 했을까?  라는 생각이 먼저이고 (누구든) 왜 그런 실수를 할 수 밖에 없었을까? 라고 보통 생각하지 않는다. 이것은 continuous quality improvement의 관점에서 본다면 큰 오류라고 생각한다. 시스템 시스템을 바꾸는 것이 근본 해결책이다. 누구던 그 역할에서 실수를 할 수 있겠으나 우리는 시스템 개선을 통해 그 확률을 단지  줄일 수 있을 것이다. 개인의 실수를 바라보는 관점을 바꾸고  올바른 질 향상 활동이 필요하다.