조제 실수를 한 약사를 탓하는 분위기는
약제부서 내에 아주 만연해있다.
그 사람은 왜 그런 실수를 했을까? 
라는 생각이 먼저이고
(누구든) 왜 그런 실수를 할 수 밖에 없었을까?
라고 보통 생각하지 않는다.

이것은 continuous quality improvement의
관점에서 본다면 큰 오류라고 생각한다.

시스템
시스템을 바꾸는 것이 근본 해결책이다.
누구던 그 역할에서 실수를 할 수 있겠으나
우리는 시스템 개선을 통해 그 확률을 단지 
줄일 수 있을 것이다.

개인의 실수를 바라보는 관점을 바꾸고 
올바른 질 향상 활동이 필요하다.