올해 실손보험료가 유난히 비싸졌다고 느끼는 분들 많으실 겁니다. 평균적으로 지난해보다 14.2% 올랐다고 합니다. 소비자들의 불만을 감내하고도 보험료를 많이 올렸다는 건 보험사가 그 보험을 팔아도 별로 돈이 안 된다는 뜻이기도 합니다. 지난해 9월 말 기준 전체 손해보험사의 실손보험 손해율은 평균 131%, 였습니다. 실손보험료로 100억 원을 걷었다고 가정하면, 보험금 지급과 인건비 등 비용으로 131억 원이 지출된다는 의미입니다.
팔수록 적자인 상황에 보험 회사들은 원인 파악에 나섰습니다. 이미 보험금을 지급한 항목들 중 원래는 지급 대상이 아닌 것으로 보이는 항목들을 찾아냈습니다. 그중 하나가 바로 '임의 비급여' 진료에 대한 보험금 지급 내역입니다.임의 비급여 진료란?
임의 비급여 진료란 안전성과 유효성이 국가로부터 검증되지 않은 진료 행위를 말합니다. 정확하게는 법으로 정해진 비급여(법정 비급여) 항목에 포함되지 않은 의료 행위를 뜻합니다. 주로 전에 없던 새로운 의료 기술들을 활용한 진료 행위가 많습니다.
임의 비급여 진료는 국민건강보험법 등에 따라 승인되지 않은 진료 행위로 분류됩니다. 이런 의료 행위는 의사가 서비스를 제공하더라도 원칙적으로 환자에게 진료비를 청구할 수 없습니다. 해당 진료 행위를 아예 무효로 간주하기 때문입니다. 당연히 환자는 실손보험금을 포함한 어떤 보험금도 청구할 수 없습니다. 그런데 일부 의료기관들이 임의 비급여 진료를 해놓고 법정 비급여 항목인 것처럼 실손보험금을 청구해 보험업계와 갈등을 빚고 있는 상황입니다.
"손실 보험금 부당 편취"…손보업계, 산발적 소송 중
대표적인 사례가 유방 종양 절제술인 '맘모톰 시술'과 피부 염증 등에 쓰이는 '트리암시놀론 주사' 등입니다. 손해보험사들은 최근 수년간 산발적인 소송에 돌입했습니다. '맘모톰 시술'과 '트리암시놀론 주사'처럼 보험금 지급 대상도 아니면서 보험금을 타간 의료기관...
