제주대병원 영아 사망사건이 말해주는 것

하진
하진 · 어제도오늘도내일도아마간호사를하고있을人
2022/05/01
지난 4월 11일 한 아이가 코로나에 감염된 후 증상이 악화되어 제주대학교 병원으로 입원하였다.
그리고 다음날 증상 악화로 인하여 주치의가 에피네프린 5mg 을 호흡기장치(nebulizer)로 투여하라고 
하였으나 담당 간호사는 에피네프린을 정맥주사로 투여하였다.

에피네프린은 강심제로서 심정지 심근에 작용하여 혈압과 맥박을 올리는데 사용되는 약물이다
영아였으므로 실제로 정맥으로 투여한다고 하더라도 실제 투여량은 연령과 체중을 고려하여 
0.1mg 밖에 되지 않았을 것이다. 

에피네프린의 다른 용도로는 기관지 확장 효과가 있다.
그래서 아마 주치의의 처방은 희석하여 기관지로 바로 적용할 수 있도록 호흡기 장치에 적용하여 
기관지를 확장시켜 호흡을 원활하게 해주고자 하는 용도로의 처방을 냈었지 않을까.

5 right 라는 것이 있다.
투약 오류를 방지하기 위해 지켜야할 다섯가지 인데

정확한 대상자
정확한 의약품
정확한 용량
정확한 시간
정확한 투여경로

여기서 두개를 더 추가해보자면

정확한 교육
정확한 기록

간호사는 이렇게 학교에서 배웠다.

자, 그렇다면 문제는 우리는 이걸 제대로 살필 수 있는 시간과 여유가 있을까? 하는 의문이 생긴다.
질문의 답은 '아니오'

제주대학교...
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중환자실에서 간호사에 발을 담궜고 정신과 폐쇄병동에서 마음을 닦았으며 현재는 수술실에서 마취간호사로 근무하며 수양중인 간호사.
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